杭州大型醫(yī)院電子病歷

為什么需要電子病歷替代紙質(zhì)病歷？檢查、醫(yī)療、監(jiān)護(hù)等技術(shù)的發(fā)展，甚至于包括管理技術(shù)的發(fā)展都在否定傳統(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關(guān)資料較后都應(yīng)集中到病案中進(jìn)行統(tǒng)一保管。X線片較先脫離病案而單獨管理，病理切片、涂片更是從來沒有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術(shù)監(jiān)護(hù)、透析醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療等等種種檢查醫(yī)療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進(jìn)入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影象資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。而電子病歷可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機(jī)制。杭州大型醫(yī)院電子病歷

有了以電子病歷為中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機(jī)，這樣計算機(jī)就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會診。上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出醫(yī)療方案。電子病歷和計算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個醫(yī)療會診的時間有效縮短，質(zhì)量有效提高。杭州中小醫(yī)院EMR優(yōu)點電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心。

病歷是病人在醫(yī)院診斷醫(yī)療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷（EMR）不只指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。電子病歷具有傳送速度快、共享性好等特點，現(xiàn)在很多大醫(yī)院都會采用電子病歷的形式實施醫(yī)療活動。

萊文電子病歷系統(tǒng)中構(gòu)建了系統(tǒng)智能的自我“學(xué)習(xí)”知識庫架構(gòu)，能主動、準(zhǔn)確、完整、智能的為臨床診療活動提供參考數(shù)據(jù)、警示信息、輔助決策。系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置的病歷文書書寫時限，在醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站自動對待處理或待處理已超時的文書進(jìn)行警示提醒；系統(tǒng)支持在規(guī)定時限到期后將病歷鎖定，需向醫(yī)務(wù)科申請才可解鎖。確保電子病歷錄入的真實、準(zhǔn)確、及時和完整性等。符合《電子病歷基本規(guī)范》第五條；萊文電子病歷支持對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力，可查詢操作的機(jī)器IP地址、操作類、方法、操作時間記錄等。符合《電子病歷基本規(guī)范》第十六條。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地檢索。

在國內(nèi)，人們一般只使用“電子病歷”一詞來表達(dá)上述不同概念，在幾個概念之間沒有直接的區(qū)分。當(dāng)人們在醫(yī)院內(nèi)部的背景下討論電子病歷時，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的電子病歷；當(dāng)在區(qū)域醫(yī)療信息化范圍內(nèi)討論時，指的是的電子健康記錄。按照前述的電子病歷定義，醫(yī)院內(nèi)部電子病歷的實現(xiàn)實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機(jī)信息化，而電子健康記錄則是整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化和區(qū)域信息共享。由此可見，電子病歷的發(fā)展將是一個較長的過程。在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷不是一個單獨的系統(tǒng)，它建立在各類臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，臨床信息系統(tǒng)構(gòu)成了電子病歷的信息源。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統(tǒng)的重要部分和電子病歷系統(tǒng)的中心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷較重要的展現(xiàn)載體。不管是"系統(tǒng)"還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。杭州大型醫(yī)院電子病歷

電子病歷系統(tǒng)可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計分析工作。杭州大型醫(yī)院電子病歷

電子病歷的功能特征概括為八個方面 ：（1）當(dāng)醫(yī)療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病人健康記錄的能力；（2） 采集和管理就診和長期的健康記錄信息；（3）起到醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的主要信息源作用；（4）輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫(yī)療；（5） 采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險管理、資源計劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；（6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息；（7）提供縱向、適當(dāng)過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報告和流行病學(xué)活動。（8） 支持臨床試驗和循證研究。杭州大型醫(yī)院電子病歷