杭州數(shù)字化醫(yī)院護理電子病歷使用規(guī)范

電子病歷（ElectronicMedicalRecord，簡稱為EMR）據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。電子病歷是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關(guān)聯(lián)、及時獲取等特征，是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)工作記錄。電子病歷支持數(shù)據(jù)元素綁定，實現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)。杭州數(shù)字化醫(yī)院護理電子病歷使用規(guī)范

電子病歷手工錄入轉(zhuǎn)換，就是將以前的紙質(zhì)病歷，通手工把舊病歷的數(shù)據(jù)輸入到新上線的電子病歷系統(tǒng)中，雖然手工轉(zhuǎn)換這個工作非常單調(diào)乏味，耗費較長時間，但是可以借此機會整理全部文件，去除不再就診或已經(jīng)搬家的患者病歷。在此過程中，還能夠建立新的病歷，而無需體驗因為使用不同架構(gòu)導入數(shù)據(jù)帶來的壓力。例如，紙質(zhì)兒科醫(yī)生辦公系統(tǒng)的圖表可能以家族為單位進行管理，而不是以個人為單位管理。在新的數(shù)據(jù)庫中這些圖表的分類可能又會有所不同，因為在新數(shù)據(jù)庫中病人分類的主要依據(jù)是他們的社會保險號(SocialSecurityNumber，SSN)。杭州綜合醫(yī)院CDSS操作方法為什么需要電子病歷替代紙質(zhì)病歷呢？

萊文電子病歷系統(tǒng)介紹：萊文電子病歷系統(tǒng)支持實現(xiàn)類似WORD處理表格的合并和拆分、表格的大小、寬窄可以任意調(diào)整，不限制表格內(nèi)字段的長度。萊文電子病歷系統(tǒng)可自定義展示醫(yī)囑顏色，實時對接his醫(yī)囑庫，可根據(jù)醫(yī)囑日期進行分時段查詢，可根據(jù)醫(yī)囑類型、醫(yī)囑類別、醫(yī)囑狀態(tài)進行篩選查詢，支持醫(yī)囑打印功能。萊文電子病歷系統(tǒng)支持用戶在誤刪除病歷后可選擇病歷節(jié)點選擇需要找回的病歷，通過找回功能找回已刪除病歷。萊文電子病歷系統(tǒng)電子病歷對接標準字典：職業(yè)字典：采用國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）；聯(lián)系人關(guān)系字典：采用《家庭關(guān)系代碼》國家標準（GB/T4761）。

電子病歷主要功能有哪些？醫(yī)療信息的記錄、存儲與訪問：電子病歷能夠周全記錄患者的醫(yī)療信息，包括病史、病程、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄等，并以電子化方式存儲，方便醫(yī)務(wù)人員隨時訪問和調(diào)閱。臨床決策支持：電子病歷系統(tǒng)內(nèi)置臨床知識庫，可為醫(yī)生提供基于患者信息的初步診斷意見和診療建議，輔助醫(yī)生做出更準確的臨床決策。醫(yī)囑管理與執(zhí)行監(jiān)控：電子病歷系統(tǒng)能夠管理醫(yī)囑的整個生命周期，從下達、轉(zhuǎn)抄、校對到執(zhí)行，以及執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控和反饋，確保用藥安全和醫(yī)療質(zhì)量。流程優(yōu)化與效率提升：通過集成展現(xiàn)系統(tǒng)，電子病歷能夠減少醫(yī)務(wù)人員多次啟動不同子系統(tǒng)的重復操作，提高信息調(diào)閱、查詢、檢索和對比的效率。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：電子病歷系統(tǒng)能夠主動提示醫(yī)療過程中的潛在問題，如藥物配伍禁忌、不合理用藥等，助力醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量?？蒲信c教學支持：電子病歷為醫(yī)學科研提供豐富的數(shù)據(jù)資源，支持快速檢索和統(tǒng)計分析。同時，也可作為教學資源，為醫(yī)學教育提供真實案例。電子病歷系統(tǒng)采用了結(jié)構(gòu)化、模塊化結(jié)構(gòu)設(shè)計。

電子病歷的輸入方法包括哪些？生物信號和醫(yī)學圖像處理：隨著醫(yī)院引進大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應用LIS、PACS等醫(yī)學信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學圖象經(jīng)它們處理，已逐步實現(xiàn)數(shù)字化，并可通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學信息整合到電子病歷中。電子病歷的簽名與更改：病歷是具有法律效應的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，這不只維護了患者的利益，也維護了醫(yī)療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。電子病歷系統(tǒng)是用電子化的方式記錄患者就診信息，包括有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等。電子病歷主要功能包括哪些？綜合醫(yī)院EMR好不好

電子病歷有著使用方便的優(yōu)點。杭州數(shù)字化醫(yī)院護理電子病歷使用規(guī)范

相比紙張病歷，發(fā)展電子病歷的意義至少有以下五個方面：（1）為醫(yī)護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。（2）結(jié)合醫(yī)療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯。（3）通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高工作效率。（4）為醫(yī)療管理、科研、教學、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。（5）通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。電子病歷和紙質(zhì)病歷一樣，都需要醫(yī)療機構(gòu)妥善進行保管，保護好患者隱私。杭州數(shù)字化醫(yī)院護理電子病歷使用規(guī)范